一、 行業分類：機電、電信及電路設備安裝業(4331)。
二、 災害類型：墜落（01）。
三、 災害媒介物：施工架（411）。
四、 罹災情形：死亡 1 人。
五、 災害發生經過： (一) 災害發生於民國 113 年 4 月 29 日 15 時 16 分許。 (二) 災害發生當日 8 時許，何○○及罹災者盧○○等 2 人至肥料分裝廠 西側牆面內搭設施工架，10 時 30 分許，施工架搭設 3 層完成後，盧 ○○駕車返回公司拿電焊線及買便當，11 時 50 分許，盧○○返回現 場，另 2 名勞工陳○○及張○○亦從其他案場來到現場，4 人即用餐 與休息，13 時許，何○○及盧○○開始標記廠房西側鋼浪板需切割 之通風口位置，陳○○及張○○於地面從事鋼材備料及焊接工作，14 時許，何○○及盧○○站於施工架工作臺上切斷廠房西側牆面鋼浪板 及第 5、6、7 層之 C 型鋼北端，15 時 10 分許，陳○○站於第 3 層施 工架工作臺上拆除第 7 層 C 型鋼與鋼柱固定座之螺栓，盧○○則站 在陳○○後方(北側)協助陳○○扶住欲拆除之第 7 層 C 型鋼，盧○ ○左腳踩踏之第 6 層 C 型鋼南端突然下傾，造成盧○○重心不穩，不 慎自距地 5.1 公尺之施工架工作臺，隨著已拆除之第 7 層 C 型鋼墜 落至廠房外地面，陳○○立即趕到廠房外，看到盧○○仰躺在地面， 立即呼喊何○○通報 119，15 時 25 分許，救護車抵達現場，急救人 員幫盧○○頸部上護具，當時盧○○意識仍清楚還自行拿下護具，接 著救護車將盧○○送往台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新 樓醫院急救，延至當日 18 時 4 分仍傷重死亡。
六、災害原因分析 雇主使勞工盧○○以右腳站於距地 5.1 公尺之第 3 層施工架工作臺、 左腳踏至距地 5.1 公尺之第 6 層 C 型鋼上，從事第 7 層 C 型鋼拆除作業 時，拆除進行中，未隨時注意控制已切斷第 6 層 C 型鋼北端之穩定性， 2 加上對於施工架工作臺，未設置護欄、護蓋或安全網等防護設備，亦未 提供罹災者盧○○適當安全帽，並使其正確戴用，且未指派鋼構組配作 業主管於現場監督勞工作業及未訂定墜落災害防止計畫，致罹災者盧○ ○作業時不慎自距地 5.1 公尺處墜落至地面，造成傷重死亡。 綜上所述，本次災害發生之原因分析如下：
(一) 直接原因：罹災者作業時不慎自距地 5.1 公尺之施工架工作臺墜落傷 重死亡。 (二) 間接原因：不安全狀況 1、 對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其 正確戴用。 2、 高度 5.1 公尺之施工架工作臺，未於該處設置護欄、護蓋或安全 網等防護設備。 3、 拆除進行中，未隨時注意控制拆除 C 型鋼構造物之穩定性。 (三) 基本原因： 1、 未執行職業安全衛生管理事項。 2、 未設置職業安全衛生人員。 3、 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 4、 未辦理職業安全衛生教育訓練。 5、 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵 循。 6、 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於事前告知該 承攬人有關其承攬工程之工作環境、危害因素暨職業安全衛生法 及有關安全衛生規定應採取之措施。 7、 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未確實實施「協 議」、「指揮協調」、「連繫調整」及「工作場所巡視」以防止職業災 害之發生。 8、 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發 生職業災害。 9、 從事鋼構組立作業，未指派鋼構組配作業主管於現場辦理安全衛 生規定事項。 3 10、對於高度 2 公尺以上之工作場所，勞工作業有墜落之虞者，未訂 定墜落災害防止計畫。 11、施工架未於每日作業前及使用終了後，檢點該設備有無異常或變 形。
七、災害防止對策： (一)工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等 物件於使用或工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項) (二)雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全 衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全 衛生法第 34 條第 1 項) (三)第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業 務主管。(職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生 法第 23 條第 1 項） (四)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫， 要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業 安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項 暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (五)雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢 查計畫。（職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (六)雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各 該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練 規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項) (七)事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知 該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生 規定應採取之措施。（職業安全衛生法第 26 條第 1 項) (八)與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單 位應採取下列必要措施：一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮及協調之工作。二、工作之連繫與調整。三、工 作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協 助。（職業安全衛生法第 27 條第 1 項第 1、2、3、4 款） (九)事業單位以其事業招人承攬時，其承攬人就承攬部分負本法所 定雇主之責任；原事業單位就職業災害補償仍應與承攬人負連帶 責任。再承攬者亦同。（職業安全衛生法第 25 條第 1 項） (十)左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：…。二、受僱於 僱用未滿 5 人之第 6 條第 1 項第 1 款至第 3 款規定各業之員 工。…。（勞工保險條例第 8 條第 1 項第 2 款） (十一)符合第 6 條規定之勞工，各投保單位應於其所屬勞工到職、入 會、到訓、離職、退會、結訓之當日，列表通知保險人。…。（勞 工保險條例第 11 條） (十二)符合第 6 條至第 8 條規定之勞工，投保單位應於本法施行之 當日或勞工到職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保 手續。…。（勞工職業災害保險及保護法第 12 條第 1 項） (十三)雇主對勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時，應設置能 使勞工安全上下之設備。（職業安全衛生設施規則第 228 條暨職 業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十四)雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽， 並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安 全衛生法第 6 條第 1 項） (十五)雇主對於高度二公尺以上之…、工作臺、…等場所作業，應於 該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。（營造安全衛生設施 標準第 19 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十六)雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，…，應訂定墜落災害防 止計畫，依下列風險控制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害 防止設施…。（營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安全衛生法 第 6 條第 1 項） (十七)雇主對於鋼構之組立…作業，應指派鋼構組配作業主管於作業 現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具及器具等，並汰換其不良品。三、監督 勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效 狀況。五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人員不得進入作 業。六、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營 造安全衛生設施標準第 149 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項) (十八)雇主於拆除構造物時，應依下列規定辦理：……。四、拆除進 行中，隨時注意控制拆除構造物之穩定性。……。（營造安全衛生 設施標準第 157 條第 4 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十九)符合第 6 條至第 8 條規定之勞工，投保單位應於本法施行之當 日或勞工到職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保手 續。…。（勞工職業災害保險及保護法第 12 條第 1 項） (二十)勞工因遭遇職業災害而致死亡、失能、傷害或疾病時，雇主應 依下列規定予以補償…四、勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死 亡時，雇主除給與五個月平均工資之喪葬費外，並應一次給與其 遺屬四十個月平均工資之死亡補償…。（勞動基準法第 59 條第 4 款）
二、 災害類型：墜落（01）。
三、 災害媒介物：施工架（411）。
四、 罹災情形：死亡 1 人。
五、 災害發生經過： (一) 災害發生於民國 113 年 4 月 29 日 15 時 16 分許。 (二) 災害發生當日 8 時許，何○○及罹災者盧○○等 2 人至肥料分裝廠 西側牆面內搭設施工架，10 時 30 分許，施工架搭設 3 層完成後，盧 ○○駕車返回公司拿電焊線及買便當，11 時 50 分許，盧○○返回現 場，另 2 名勞工陳○○及張○○亦從其他案場來到現場，4 人即用餐 與休息，13 時許，何○○及盧○○開始標記廠房西側鋼浪板需切割 之通風口位置，陳○○及張○○於地面從事鋼材備料及焊接工作，14 時許，何○○及盧○○站於施工架工作臺上切斷廠房西側牆面鋼浪板 及第 5、6、7 層之 C 型鋼北端，15 時 10 分許，陳○○站於第 3 層施 工架工作臺上拆除第 7 層 C 型鋼與鋼柱固定座之螺栓，盧○○則站 在陳○○後方(北側)協助陳○○扶住欲拆除之第 7 層 C 型鋼，盧○ ○左腳踩踏之第 6 層 C 型鋼南端突然下傾，造成盧○○重心不穩，不 慎自距地 5.1 公尺之施工架工作臺，隨著已拆除之第 7 層 C 型鋼墜 落至廠房外地面，陳○○立即趕到廠房外，看到盧○○仰躺在地面， 立即呼喊何○○通報 119，15 時 25 分許，救護車抵達現場，急救人 員幫盧○○頸部上護具，當時盧○○意識仍清楚還自行拿下護具，接 著救護車將盧○○送往台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新 樓醫院急救，延至當日 18 時 4 分仍傷重死亡。
六、災害原因分析 雇主使勞工盧○○以右腳站於距地 5.1 公尺之第 3 層施工架工作臺、 左腳踏至距地 5.1 公尺之第 6 層 C 型鋼上，從事第 7 層 C 型鋼拆除作業 時，拆除進行中，未隨時注意控制已切斷第 6 層 C 型鋼北端之穩定性， 2 加上對於施工架工作臺，未設置護欄、護蓋或安全網等防護設備，亦未 提供罹災者盧○○適當安全帽，並使其正確戴用，且未指派鋼構組配作 業主管於現場監督勞工作業及未訂定墜落災害防止計畫，致罹災者盧○ ○作業時不慎自距地 5.1 公尺處墜落至地面，造成傷重死亡。 綜上所述，本次災害發生之原因分析如下：
(一) 直接原因：罹災者作業時不慎自距地 5.1 公尺之施工架工作臺墜落傷 重死亡。 (二) 間接原因：不安全狀況 1、 對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其 正確戴用。 2、 高度 5.1 公尺之施工架工作臺，未於該處設置護欄、護蓋或安全 網等防護設備。 3、 拆除進行中，未隨時注意控制拆除 C 型鋼構造物之穩定性。 (三) 基本原因： 1、 未執行職業安全衛生管理事項。 2、 未設置職業安全衛生人員。 3、 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 4、 未辦理職業安全衛生教育訓練。 5、 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵 循。 6、 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於事前告知該 承攬人有關其承攬工程之工作環境、危害因素暨職業安全衛生法 及有關安全衛生規定應採取之措施。 7、 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未確實實施「協 議」、「指揮協調」、「連繫調整」及「工作場所巡視」以防止職業災 害之發生。 8、 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發 生職業災害。 9、 從事鋼構組立作業，未指派鋼構組配作業主管於現場辦理安全衛 生規定事項。 3 10、對於高度 2 公尺以上之工作場所，勞工作業有墜落之虞者，未訂 定墜落災害防止計畫。 11、施工架未於每日作業前及使用終了後，檢點該設備有無異常或變 形。
七、災害防止對策： (一)工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等 物件於使用或工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項) (二)雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全 衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全 衛生法第 34 條第 1 項) (三)第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業 務主管。(職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生 法第 23 條第 1 項） (四)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫， 要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業 安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項 暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (五)雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢 查計畫。（職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (六)雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各 該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練 規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項) (七)事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知 該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生 規定應採取之措施。（職業安全衛生法第 26 條第 1 項) (八)與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單 位應採取下列必要措施：一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮及協調之工作。二、工作之連繫與調整。三、工 作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協 助。（職業安全衛生法第 27 條第 1 項第 1、2、3、4 款） (九)事業單位以其事業招人承攬時，其承攬人就承攬部分負本法所 定雇主之責任；原事業單位就職業災害補償仍應與承攬人負連帶 責任。再承攬者亦同。（職業安全衛生法第 25 條第 1 項） (十)左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：…。二、受僱於 僱用未滿 5 人之第 6 條第 1 項第 1 款至第 3 款規定各業之員 工。…。（勞工保險條例第 8 條第 1 項第 2 款） (十一)符合第 6 條規定之勞工，各投保單位應於其所屬勞工到職、入 會、到訓、離職、退會、結訓之當日，列表通知保險人。…。（勞 工保險條例第 11 條） (十二)符合第 6 條至第 8 條規定之勞工，投保單位應於本法施行之 當日或勞工到職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保 手續。…。（勞工職業災害保險及保護法第 12 條第 1 項） (十三)雇主對勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時，應設置能 使勞工安全上下之設備。（職業安全衛生設施規則第 228 條暨職 業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十四)雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽， 並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安 全衛生法第 6 條第 1 項） (十五)雇主對於高度二公尺以上之…、工作臺、…等場所作業，應於 該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。（營造安全衛生設施 標準第 19 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十六)雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，…，應訂定墜落災害防 止計畫，依下列風險控制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害 防止設施…。（營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安全衛生法 第 6 條第 1 項） (十七)雇主對於鋼構之組立…作業，應指派鋼構組配作業主管於作業 現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具及器具等，並汰換其不良品。三、監督 勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效 狀況。五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人員不得進入作 業。六、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營 造安全衛生設施標準第 149 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項) (十八)雇主於拆除構造物時，應依下列規定辦理：……。四、拆除進 行中，隨時注意控制拆除構造物之穩定性。……。（營造安全衛生 設施標準第 157 條第 4 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (十九)符合第 6 條至第 8 條規定之勞工，投保單位應於本法施行之當 日或勞工到職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保手 續。…。（勞工職業災害保險及保護法第 12 條第 1 項） (二十)勞工因遭遇職業災害而致死亡、失能、傷害或疾病時，雇主應 依下列規定予以補償…四、勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死 亡時，雇主除給與五個月平均工資之喪葬費外，並應一次給與其 遺屬四十個月平均工資之死亡補償…。（勞動基準法第 59 條第 4 款）