一、行業分類(分類號碼)：建物完工裝修工程(4340)
二、災害類型（分類號碼）：墜落、滾落(1)
三、災害媒介物（分類號碼）：屋頂、屋架、樑（415）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、災害發生經過：
（一）113 年 4 月 15 日，花蓮縣，何○傑(即鴻○社)。
（二）簡罹災者從事屋頂鐵皮浪板更換作業，因雇主未規劃安全通道且未 於屋架下方可能墜落之範圍設置格柵或安全網，致罹災者於屋頂作 業時踏穿塑膠浪板墜落至地面，墜落高度約 10.5 公尺，造成其左側 多處肋骨骨折致大量血胸、低血容性休克死亡。
六、災害原因分析： （一） 直接原因：簡罹災者自離地 10.5 公尺高之屋頂踏穿塑膠浪板墜落。 （二）間接原因： 1、於以鐵皮板、塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業 時，未採取規劃安全通道。 2、對於浪板更換之屋頂作業，未於屋頂採光範圍下方裝設格 柵或安全網。 3、於高度 2 公尺以上之屋頂作業，未使勞工確實使用安全 帶。 （三） 基本原因: 1、對於屋頂作業，未指派屋頂作業主管監督。 2、未訂定安全衛生作業標準。 3、未對廠內高處作業環境所具潛在風險進行辨識、評估及控 制。 4、未訂定工作守則。 5、未訂定自動檢查計畫。 6、未訂定及執行職業安全衛生管理計畫。7、未對勞工實施一般安全衛生教育訓練。二 8、對於屋頂作業時，未實施危害告知、設置協議組織，並指定工作場所 負責人，擔任指揮、監督及協調之工作，且未對該工作場所確實巡視、 作業連繫與調整、承攬人之安全衛生教育之指導及協助。
七、災害防止對策： (一) 雇主對勞工於以石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等易踏穿材料 構築之屋頂及雨遮，或於以礦纖板、石膏板等易踏穿材料構築之夾層天 花板從事作業時，為防止勞工踏穿墜落，應採取下列設施：
一、規劃安 全通道，於屋架、雨遮或天花板支架上設置適當強度且寬度在 30 公分以 上之踏板。
二、於屋架、雨遮或天花板下方可能墜落之範圍，裝設堅固 格柵或安全網等防墜設施。
三、指定屋頂作業主管指揮或監督該作業。（職 業安全衛生設施規則第 227 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (二) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工 確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具，但經雇主採安全網等措 施者，不在此限。前項安全帶之使用，應視作業特性…，應採用符合國 家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜 器。（職業安全衛生設施規則第 281 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (三) 機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、製造或輸入者及工程之 設計或施工者，應於設計、製造、輸入或施工規劃階段實施風險評估， 致力防止此等物件於使用或工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生 法第 5 條第 2 項） (四) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作 守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條） (五) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必 要之一般安全衛生教育訓練。但其工作環境、工作性質與變更前相當者， 不在此限。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生 法第 32 條第 1 項） (六) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求 各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行…。（職業安全衛生管理辦法 第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (七) 雇主依第13條至第63條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職 業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
二、災害類型（分類號碼）：墜落、滾落(1)
三、災害媒介物（分類號碼）：屋頂、屋架、樑（415）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、災害發生經過：
（一）113 年 4 月 15 日，花蓮縣，何○傑(即鴻○社)。
（二）簡罹災者從事屋頂鐵皮浪板更換作業，因雇主未規劃安全通道且未 於屋架下方可能墜落之範圍設置格柵或安全網，致罹災者於屋頂作 業時踏穿塑膠浪板墜落至地面，墜落高度約 10.5 公尺，造成其左側 多處肋骨骨折致大量血胸、低血容性休克死亡。
六、災害原因分析： （一） 直接原因：簡罹災者自離地 10.5 公尺高之屋頂踏穿塑膠浪板墜落。 （二）間接原因： 1、於以鐵皮板、塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業 時，未採取規劃安全通道。 2、對於浪板更換之屋頂作業，未於屋頂採光範圍下方裝設格 柵或安全網。 3、於高度 2 公尺以上之屋頂作業，未使勞工確實使用安全 帶。 （三） 基本原因: 1、對於屋頂作業，未指派屋頂作業主管監督。 2、未訂定安全衛生作業標準。 3、未對廠內高處作業環境所具潛在風險進行辨識、評估及控 制。 4、未訂定工作守則。 5、未訂定自動檢查計畫。 6、未訂定及執行職業安全衛生管理計畫。7、未對勞工實施一般安全衛生教育訓練。二 8、對於屋頂作業時，未實施危害告知、設置協議組織，並指定工作場所 負責人，擔任指揮、監督及協調之工作，且未對該工作場所確實巡視、 作業連繫與調整、承攬人之安全衛生教育之指導及協助。
七、災害防止對策： (一) 雇主對勞工於以石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等易踏穿材料 構築之屋頂及雨遮，或於以礦纖板、石膏板等易踏穿材料構築之夾層天 花板從事作業時，為防止勞工踏穿墜落，應採取下列設施：
一、規劃安 全通道，於屋架、雨遮或天花板支架上設置適當強度且寬度在 30 公分以 上之踏板。
二、於屋架、雨遮或天花板下方可能墜落之範圍，裝設堅固 格柵或安全網等防墜設施。
三、指定屋頂作業主管指揮或監督該作業。（職 業安全衛生設施規則第 227 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (二) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工 確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具，但經雇主採安全網等措 施者，不在此限。前項安全帶之使用，應視作業特性…，應採用符合國 家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜 器。（職業安全衛生設施規則第 281 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） (三) 機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、製造或輸入者及工程之 設計或施工者，應於設計、製造、輸入或施工規劃階段實施風險評估， 致力防止此等物件於使用或工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生 法第 5 條第 2 項） (四) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作 守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條） (五) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必 要之一般安全衛生教育訓練。但其工作環境、工作性質與變更前相當者， 不在此限。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生 法第 32 條第 1 項） (六) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求 各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行…。（職業安全衛生管理辦法 第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） (七) 雇主依第13條至第63條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職 業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）