一、行業分類：建築工程業（4100）
二、災害類型：墜落、滾落(1)
三、媒 介 物：開口部分(414)
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過： (一) 災害發生於民國 113 年 5 月 6 日 17 時 9 分許，嘉義縣東石鄉，嘉○水電工程行。 (二) 本災害發生於 113 年 5 月 6 日 17 時 9 分。當日 8 時許，工地主任李○○率勞工李○○與 謝○○(罹災者)2 人至嘉義縣○○國小○○樓從事電線配置，李○○於分配完工作後便離 開，李○○與謝○○2 人於○○樓 1 樓走廊由東往西方向從事電線配置，當日 2 人各使用 1 部合梯，分別從事高度 293 公分線槽內之電線配置(線路尚未接電)，於中午休息過後， 李○○與謝○○便持續進行配線作業，於當日 17 時 9 分許，2 人正進行 1 樓最後一段電 線配置，李○○於走廊最西側位置作業，謝○○則站在距離李○○東側約 18 公尺之走廊 合梯上作業，李○○突然聽見『碰』的一聲(依據監視器畫面，罹災者於合梯上翻落後， 直接以後腦著地)，隨即轉頭看見謝○○已倒臥於走廊地面上，後腦明顯出血且已無意 識，李○○便立即電話連繫救護車（救護車 17 時 30 分許抵達），經救護車將罹災者送 至醫院急救，延至 113 年 5 月 8 日 2 時 10 分死亡。
六、原因分析： 雇主使勞工謝○○站立於距地面高204公分之合梯上進行電線配置作業時，因未訂定 墜落災害防止計畫及未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具，對於使用之合梯， 有顯著之損傷、腐蝕等，梯腳與地面之角度大於75度，兩梯腳間硬質繫材無法扣牢，亦 未提供勞工安全帽並使其正確戴用，導致罹災者自合梯站立處墜落至地面傷重死亡。 (一) 直接原因：罹災者從事電線配置作業時，自高度 204 公分之合梯上墜落至地面，導致傷 重死亡。 (二) 間接原因：不安全狀況 1. 對於使用之合梯，有顯著之損傷、腐蝕等，梯腳與地面之角度大於75度，兩梯腳 間硬質繫材無法扣牢。 2. 對於在高度204公分之高處作業，未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具。 3. 對於進入營繕工程作業場所作業人員，未提供適當安全帽並使其正確戴用。 (三) 基本原因： 1. 未執行職業安全衛生管理 2. 未設置職業安全衛生人員。 3. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 4. 未辦理職業安全衛生教育訓練。 5. 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。 2 6. 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程 施工時，發生職業災害。 7. 對於高度 2 公尺以上之工作場所，未訂定墜落災害防止計畫，並採取適當墜落災害防 止設施。
七、災害防止對策： 1. 工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災 害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項) 2. 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞 動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項) 3. 第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。 (職業安全衛 生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 4. 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負 責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管 理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 5. 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛 生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 6. 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全 衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項) 7. 雇主僱用勞工時，應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。 (勞工健康保護規 則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項) 8. 雇主對於使用之合梯，應符合下列規定：…。二、其材質不得有顯著之損傷、腐蝕等。 三、梯腳與地面之角度應在七十五度以內，且兩梯腳間有金屬等硬質繫材扣牢，腳 部有防滑絕緣腳座套…。（職業安全衛生設施規則第 230 條第 1 項第 2、3 款暨職業 安全衛生法第 6 條第 1 項） 9. 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，應使勞工確實使用安全帶、…及其他必要之 防護具。…（職業安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） 10.對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造 安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項) 11.雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，…，應訂定墜落災害防止計畫，依下列風險控 制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害防止設施：一、經由設計或工法之選擇， 儘量使勞工於地面完成作業，減少高處作業項目。二、經由施工程序之變更，優先 施作永久構造物之上下設備或防墜設施。三、設置護欄、護蓋。四、張掛安全網。 五、使勞工佩掛安全帶。六、設置警示線系統。七、限制作業人員進入管制區。八、 對於因開放邊線、組模作業、收尾作業等及採取第一款至第五款規定之設施致增加 3 其作業危險者，應訂定保護計畫並實施。（營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安 全衛生法第 6 條第 1 項）
二、災害類型：墜落、滾落(1)
三、媒 介 物：開口部分(414)
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過： (一) 災害發生於民國 113 年 5 月 6 日 17 時 9 分許，嘉義縣東石鄉，嘉○水電工程行。 (二) 本災害發生於 113 年 5 月 6 日 17 時 9 分。當日 8 時許，工地主任李○○率勞工李○○與 謝○○(罹災者)2 人至嘉義縣○○國小○○樓從事電線配置，李○○於分配完工作後便離 開，李○○與謝○○2 人於○○樓 1 樓走廊由東往西方向從事電線配置，當日 2 人各使用 1 部合梯，分別從事高度 293 公分線槽內之電線配置(線路尚未接電)，於中午休息過後， 李○○與謝○○便持續進行配線作業，於當日 17 時 9 分許，2 人正進行 1 樓最後一段電 線配置，李○○於走廊最西側位置作業，謝○○則站在距離李○○東側約 18 公尺之走廊 合梯上作業，李○○突然聽見『碰』的一聲(依據監視器畫面，罹災者於合梯上翻落後， 直接以後腦著地)，隨即轉頭看見謝○○已倒臥於走廊地面上，後腦明顯出血且已無意 識，李○○便立即電話連繫救護車（救護車 17 時 30 分許抵達），經救護車將罹災者送 至醫院急救，延至 113 年 5 月 8 日 2 時 10 分死亡。
六、原因分析： 雇主使勞工謝○○站立於距地面高204公分之合梯上進行電線配置作業時，因未訂定 墜落災害防止計畫及未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具，對於使用之合梯， 有顯著之損傷、腐蝕等，梯腳與地面之角度大於75度，兩梯腳間硬質繫材無法扣牢，亦 未提供勞工安全帽並使其正確戴用，導致罹災者自合梯站立處墜落至地面傷重死亡。 (一) 直接原因：罹災者從事電線配置作業時，自高度 204 公分之合梯上墜落至地面，導致傷 重死亡。 (二) 間接原因：不安全狀況 1. 對於使用之合梯，有顯著之損傷、腐蝕等，梯腳與地面之角度大於75度，兩梯腳 間硬質繫材無法扣牢。 2. 對於在高度204公分之高處作業，未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具。 3. 對於進入營繕工程作業場所作業人員，未提供適當安全帽並使其正確戴用。 (三) 基本原因： 1. 未執行職業安全衛生管理 2. 未設置職業安全衛生人員。 3. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 4. 未辦理職業安全衛生教育訓練。 5. 未訂定安全衛生工作守則，並向勞動檢查機構報備，以供勞工遵循。 2 6. 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程 施工時，發生職業災害。 7. 對於高度 2 公尺以上之工作場所，未訂定墜落災害防止計畫，並採取適當墜落災害防 止設施。
七、災害防止對策： 1. 工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災 害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項) 2. 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞 動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項) 3. 第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。 (職業安全衛 生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 4. 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負 責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管 理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 5. 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛 生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項） 6. 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全 衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項) 7. 雇主僱用勞工時，應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。 (勞工健康保護規 則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項) 8. 雇主對於使用之合梯，應符合下列規定：…。二、其材質不得有顯著之損傷、腐蝕等。 三、梯腳與地面之角度應在七十五度以內，且兩梯腳間有金屬等硬質繫材扣牢，腳 部有防滑絕緣腳座套…。（職業安全衛生設施規則第 230 條第 1 項第 2、3 款暨職業 安全衛生法第 6 條第 1 項） 9. 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，應使勞工確實使用安全帶、…及其他必要之 防護具。…（職業安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項） 10.對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造 安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項) 11.雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所，…，應訂定墜落災害防止計畫，依下列風險控 制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害防止設施：一、經由設計或工法之選擇， 儘量使勞工於地面完成作業，減少高處作業項目。二、經由施工程序之變更，優先 施作永久構造物之上下設備或防墜設施。三、設置護欄、護蓋。四、張掛安全網。 五、使勞工佩掛安全帶。六、設置警示線系統。七、限制作業人員進入管制區。八、 對於因開放邊線、組模作業、收尾作業等及採取第一款至第五款規定之設施致增加 3 其作業危險者，應訂定保護計畫並實施。（營造安全衛生設施標準第 17 條暨職業安 全衛生法第 6 條第 1 項）